傷病手当金計算の方法・やり方・手順や使い方・流れなどについて

傷病手当金計算の方法・やり方・手順や使い方・流れなどについて

健康保険といえば会社等で働く被用者のための公的医療保険制度で、ケガや病気などに対して必要な給付を行うことで国民の健康と生活を守ることを目的としています。給付の方法については、医療機関を受診した際に健康保険証を提示することで保険診療が受けられる、いわゆる現物給付が原則となっています。ただし例外的に、現金給付が行われることもあります。その1つが傷病手当金です。傷病手当金は被保険者がケガや病気のために仕事に就くことができず、それゆえ報酬を得ることができない場合に、その間の生活保障を行うことを目的とした給付です。

傷病手当金計算の方法概要

傷病手当金を受けるには、次の4つの条件を満たしている必要があります。 第1に、業務外のケガや病気で休んでいることです。これは健康保険制度全体の基本となることがらですが、その傷病が業務上に起因する場合は労災保険の給付対象となるため、健康保険の給付は行われません。ただし必ずしも保険診療を受けている必要はなく、たとえば自費診療による療養中であってもそのため休業しているのであれば傷病手当金の対象にはなります。 第2に、傷病のために労務を提供することができない状態にあることです。仕事に差し支えない程度の軽い傷病だが自己判断で休んだといった場合は支給対象になりません。

傷病手当金計算の手順・方法01

支給条件の第3は、3日間の待期期間が完成していることです。傷病手当金は最初の3日間は支給されず、4日目から支給対象となります。この最初の3日間は連続している必要があります。ただし土日・祝日を含んでいてもよく、休暇の使い方次第では3日すべてを有給扱いにしても構いません。 第4は、休んでいる間に給与等の支払いがないことです。これは労務不能期間中の生活保障を目的とした給付ですから当然のことですが、4日目以降の休業期間中に有給休暇などが入っていた場合はその分は支給対象からはずれます。ただし後述のように低額の休職給等が支払われている場合は差額が支給されることがあります。

傷病手当金計算の手順・方法02

傷病手当金計算の方法についてですが、これは労務に服することができず、報酬が支払われなかった日ごとに標準報酬日額の3分の2が支給相当額となります。1円未満の端数は四捨五入されます。 標準報酬日額を算出するやり方は次のとおりです。まず、その者の標準報酬月額を確認します。標準報酬月額とは入社時あるいは大幅な昇給または降給時、もしくは毎年1回9月に決定し、月々の保険料計算の基礎としている等級化された報酬月額のことです。この標準報酬月額を30で割り、10円未満の端数を四捨五入したものが標準報酬日額となります。

傷病手当金計算の手順・方法03

なお、この標準報酬日額の3分の2という額は勤務先から報酬等が全く支払われなかった場合の支給額となります。先にも述べたとおり休職給のようなかたちで労務に服さなかった日にも報酬の一部が支払われた時は、その支払額と標準報酬日額の3分の2との差額が支給されます。もし報酬の額が標準報酬日額の3分の2を上回るときは、傷病手当金は支給されません。 傷病手当金計算に必要な標準報酬日額または標準報酬月額を被保険者本人が知りたいときは、勤務先の人事担当者等に問い合わせるのが最も簡単ですが、各保険者が発行している保険料額表によって知ることもできます。

傷病手当金計算の手順・方法04

傷病手当金の支給期間は、支給開始の日から最長で1年6か月です。これは丸々1年6か月分という意味ではなく、暦の上で1年6か月経過するまでということになります。ですからたとえば傷病手当金を6か月間受給した後仕事に復帰したものの3か月後に再び労務不能状態になったときは、残された支給期間は1年間ではなく9か月間ということになります。 ただしいったん復帰した後まったく別のケガや病気によって労務不能となり、報酬が支払われなくなったときは、前の傷病手当金の支給開始から1年6か月以内であるなしに関係なく新たに最長1年6か月の受給資格を得ることになります。

傷病手当金計算の手順・方法05

続いては、傷病手当金の請求手続きの手順についてです。 請求書はある程度の規模の企業等であれば人事担当部門に備え付けてあり、請求のやり方についても教えてもらえますが、ない場合は自分が加入している健康保険の保険者から取り寄せます。全国健康保険協会に加入している場合はホームページからダウンロードできます。健康保険組合に加入している場合は、各組合ごとにやり方が異なるのでその手順に従います。 請求は被保険者本人が行うのが基本ですが、勤務先の担当者が代行しても構いません。というのも請求に際しては勤務先が用意する添付書類が必要になるからです。

傷病手当金計算の考察

傷病手当金の請求に必要となる添付書類とは、出勤簿及び賃金台帳の写しです。保険者はこれによって労務に服していないかどうか、報酬が支払われていないかどうかを確認します。なお、取締役等であって賃金台帳が存在しない場合は、役員報酬の支払いをしないことを決めた取締役会の議事録等が必要になります。 また、請求書には事業主及び担当医師の証明欄が設けられています。この欄の使い方は次のとおりです。まず事業主においては欠勤状況や報酬の支払い状況について証明してもらい、次に担当医師においては仕事に就くことができないと判断した所見について証明してもらいます。

傷病手当金計算のまとめ01(使い方や注意点など)

なお、請求書を提出するタイミングについては、1か月分をまとめて請求するというのが一般的な流れです。これは通常の企業等にあっては給与等の計算を1か月単位で行うため、傷病手当金計算もそれに合わせた方が合理的だからです。 もちろん日払い・週払いの者であれば毎日あるいは毎週請求しても悪いということはありませんが、用紙の使い方として適切とは言えませんし、事務も煩雑になるばかりなので推奨されません。やはり月単位で締めて請求するというのが妥当な流れとなります。 逆に数か月分を後日まとめて請求するのは構いませんが、ただし請求時効が2年間と定められているためその点には注意が必要です。

傷病手当金計算のまとめ02(使い方や注意点など)

なお、傷病手当金は退職後も支給されます。ただしこれには条件があります。 まず、退職前に継続して1年以上の被保険者期間があることが前提となります。これは通算ではなくあくまでも連続していなければなりません。 また、退職時においてすでに受給資格を満たしている必要があります。つまりすでに傷病手当金を受給しているか、受給前であっても連続した3日間の待期期間プラス1日以上の労務不能期間があったかのいずれかに該当していなければなりません。 退職後の請求方法は先に述べた手順と基本的には同じ流れとなります。ただし当然ながら事業主の証明は不要となります。

傷病手当金計算のまとめ03(使い方や注意点など)

最後に、傷病手当金と他の公的給付との支給調整についてです。 まず、健康保険の出産手当金を同時に受けられるときは、出産手当金が優先となり傷病手当金は支給されません。先に傷病手当金を受けていたときは、その分出産手当金から差し引かれます。 次に、同じケガや病気で厚生年金の障害年金が受けられるときは、傷病手当金は支給されません。ただし障害年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が傷病手当金として支給されます。 また、退職後に傷病手当金を受けている者が老齢(退職)年金を受けられるようになったときも、障害年金と同じ方法で支給調整が行われます。

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